Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung
KBV klagt gegen Schiedsspruch
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg Klage gegen den Beschluss des Bundesschiedsamts "Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106b Abs. 2 SGB V" eingelegt. Außerdem wurde die Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage beantragt.
Die Klage der KBV wird von der KV RLP ausdrücklich begrüßt. "Wir engagieren uns schon seit vielen Jahren im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten, das Regressrisiko für unsere vertragsärztlichen Mitglieder deutlich zu verringern und ihnen Erleichterungen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu verschaffen. Es ist bitter, dass uns die gesetzlichen Kassen bei diesem Bemühen durch die einseitige Aufkündigung einer bereits beschlossenen Regelung in den Rücken gefallen sind. Daher sehen auch wir keinen anderen Ausweg, als auf dem Klageweg für eine Entscheidung im Sinne unserer Mitglieder zu sorgen", so der Vorstandsvorsitzende der KV RLP, Dr. Peter Heinz.
Das Bundesschiedsamt hatte am 10. Mai 2022 einen Beschluss zu den Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung gefasst. Danach sollen alle aufgrund gesetzlicher Vorschriften von der Verordnung ausgeschlossenen Leistungen nicht mehr von der Differenzmethode erfasst sein. Nach Auffassung der KBV ist diese Entscheidung rechtswidrig und hat erhebliche Auswirkungen auf die Arzneimittelversorgung insbesondere von Menschen mit schweren Erkrankungen wie Krebs.
Bei möglicher Nachforderung ist der Differenzbetrag ausschlaggebend
Zum Hintergrund: Die Aktualisierung der Rahmenvorgaben war insbesondere aufgrund des 2019 in Kraft getretenen Terminservice- und Versorgungsgesetzes notwendig geworden. Denn das Gesetz sieht unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen. Stattdessen zählt bei der Höhe der Nachforderung nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.
Daraufhin hatten sich die KBV und der GKV-Spitzenverband auf eine Regelung verständigt, wonach unter anderem auch der Einsatz von Arzneimitteln im Off-Label-Use von der Differenzmethode erfasst waren. Diese sollte auch angewendet werden für Arzneimittel, die Verordnungsausschlüssen und -einschränkungen der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie unterliegen. Jedoch weigerten sich die regionalen Kassenverbände ganz überwiegend, diese Vorgaben in den Prüfvereinbarungen umzusetzen. Der GKV-Spitzenverband kündigte im Mai 2021 schließlich die Regelung auf. In den nachfolgenden Verhandlungen konnte keine Einigung mehr erzielt werden.
