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Wahljahr 2021

Zum Thema: Dr. Andreas Bartels

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Landtags- und Bundestagswahlen 2021 bieten uns im Gesundheitswesen sowie unseren Patientinnen und Patienten die Gelegenheit, darüber abzustimmen, ob wir die aktuelle Gesundheitspolitik so fortführen wollen. Lassen Sie uns diese Chance nicht entgehen und nehmen wir Einfluss! Aktuell diskutierte Themen beeinflussen die Meinungsbildung und Programmatik der Parteien und diese sind Grundlagen für Koalitionsverhandlungen.

Wir sollten deutlich äußern, was wir zukünftig nicht mehr mittragen werden:

1. Eine Politik, die durch mangelnde Wertschätzung und Vergütung einen personellen Engpass in allen unseren Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen zu verantworten hat.

Bezeichnend ist, dass der allerorten befürchtete "Fachkräftemangel" auch vor den Arztpraxen nicht haltmacht. Eine Studie des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hat ergeben, dass fast jede fünfte Praxis medizinische Fachangestellte sucht. Als Einstellungshemmnisse werden häufig die zu geringe Qualifikation von Bewerberinnen und Bewerbern, aber auch nicht realisierbare Zeit- und Gehaltsvorstellungen angeführt (Zi 2016). Es ist nicht so, dass wir als Praxisinhaberinnen und -inhaber nicht gerne Aufgaben im Organisations- und Leitungsbereich delegieren würden. Dafür benötigen wir jedoch ein entsprechend qualifiziertes zusätzliches Personal, das immer schwerer zu finden ist.

Noch dramatischer stellt sich die Situation im Pflegebereich dar. Dort befinden wir uns in einer Negativspirale. Durch den Personalmangel bei steigenden Fallzahlen kommt es zu einer Arbeitsverdichtung, die wiederum noch mehr Pflegekräfte veranlasst, ihre Arbeitszeit zu verkürzen oder aus dem Beruf auszusteigen. Der Chef der Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf hat es im NDR auf den Punkt gebracht: „Es wird keiner in Deutschland sterben, weil er kein Beatmungsbett bekommt. Freie Intensivbetten gibt es derzeit genug – der Engpass ist das Personal“ (Ärzteblatt 21. Oktober 2020). Wenn Gesundheitsminister Jens Spahn bis nach Mexiko reisen muss, um qualifizierte Pflegekräfte zu finden (BMG 19. September 2019), weil wir es in unserem eigenen Land nicht schaffen, so ist das ein Armutszeugnis! Man könnte sogar von einer neuen Form der Kolonialisierung sprechen. Auch in diesen Ländern, die bei Weitem nicht über das Niveau der gesundheitlichen Versorgung wie hierzulande verfügen, wird es in absehbarer Zeit einen Mangel an Pflegekräften geben. Insofern müssen wir hier bei uns an der Ausbildung ansetzen und mehr qualifizierte Pflegefachkräfte hervorbringen. Dass hierzu massive Investitionen ins Personal notwendig sind, liegt auf der Hand.

Wenn nicht gegengesteuert wird, kommt es bis 2030 zu einem dramatischen Anstieg des Personalmangels und es werden in zehn Jahren fast eine Million Fachkräfte in der Gesundheitsversorgung fehlen, davon alleine etwa 270.000 medizinische Fachangestellte in den Praxen (PricewaterhouseCoopers). Ein Applaus von Balkonen für den Einsatz von Mitgliedern der Gesundheitsberufe ist schön – für einen kurzen Moment. Aber um ein Gesundheitssystem, wie wir es heute noch kennen, aufrechtzuerhalten, ist eine Wertschätzung der Arbeit der dort Tätigen erforderlich, welche die Attraktivität dieser Berufe auch durch eine entsprechende Vergütung sicherstellt. Dazu ist auch die Frage zu diskutieren, ob der Anteil der gesetzlichen Krankenversicherung am Bruttoinlandsprodukt von rund sieben Prozent ausreicht. Wenn die privaten Konsumausgaben für Gesundheit mit 4,3 Prozent hinter den Ausgaben für Freizeit, Unterhaltung und Kultur mit 11,2 Prozent rangieren (destatis 28. Februar 2020), ist eine Wertschätzung unserer Gesellschaft finanziell zumindest nicht zu erkennen. Wollen wir die Qualität unserer Gesundheitsversorgung erhalten, muss die Politik den Mut besitzen, Ineffizienzen im Gesundheitssystem zu reduzieren, und glaubhafte Signale setzen, die Gesundheitsberufe auch finanziell aufzuwerten.

2. Eine Politik, welche seit mehr als zehn Jahren den drohenden Ärztemangel ignoriert und leugnet.

Mindestens seit 2004 warnen der Deutsche Hausärzteverband, die Bundesärztekammer sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung vor einem bevorstehenden Ärztemangel, der Versorgungslücken zur Folge haben wird (RZ 23. September 2004; KBV 27. September 2005). Auch die KV RLP veröffentlicht seit 2006 auf Basis ihrer Versorgungsforschung Prognosen zum sich verschärfenden Ärztemangel (KV RLP 2006; RZ 8. Februar 2007). Bereits 2010 benannte die KV RLP 2019 als das Jahr, ab dem Lücken in der ärztlichen Versorgung drohen (RZ 12. Mai 2010). Und tatsächlich verschärften sich 2019 die Wiederbesetzungsprobleme von Arztsitzen und der Ärztemangel wurde für viele Menschen in Rheinland-Pfalz Realität.

Hätte die Politik zu dieser Zeit die Warnungen der Ärzteschaft vor einem drohenden Ärztemangel ernst genommen und die Erkenntnis, dass "für die weitere Zukunft von einem Nachwuchsmangel ausgegangen werden müsse", so Gesundheitsstaatssekretär Richard Auernheimer (Landtag RLP 2006; MSAGD 2006), in Handeln umgesetzt und zusätzliche Medizinstudienplätze im Land geschaffen, anstatt den drohenden Ärztemangel zu verdrängen und, wie die ehemalige rheinland-pfälzische Gesundheitsministerin Malu Dreyer zumindest damals noch so zu interpretieren: "Wir haben nämlich nicht insgesamt zu wenig Ärzte, sondern wir haben ein Verteilungsproblem" (Landtag RLP 2007), stünden heute der Versorgung bereits zusätzliche Ärztinnen und Ärzte zur Verfügung und jetzt schon entstandene Wiederbesitzungsprobleme von Arztsitzen könnten reduziert werden. Stattdessen werden jetzt, nachdem die Prognosen unter anderen der KV RLP eingetroffen sind, Landarztprogramme aufgelegt, die der Versorgung erst in etwa zwölf Jahren einen Bruchteil der dann voraussichtlich benötigten Ärztinnen und Ärzte bringen werden. Die Lücken in den nächsten zehn Jahren können mit diesen Programmen nicht gedeckt werden.

Ignoriert werden heute auch von einigen Lokalpolitikerinnen und -politikern die Warnungen aus den Reihen der Ärzteschaft und der KV RLP. Stattdessen wird der KV RLP die Untätigkeit vorgeworfen, die die Politik zu verantworten hat, mit der Folge, dass die Menschen im Land jedwede Verantwortung für lokale Versorgungsengpässe zu Unrecht auf die KV RLP projizieren. Konfrontieren wir die sich um politische Ämter kandidierenden Bewerberinnen und Bewerber mit den wahren Gründen für den Ärztemangel! Stellen wir ihnen die Frage, wie sie mit einer sinkenden zur Verfügung stehenden Arztarbeitszeit bei gleichzeitig steigendem Behandlungsbedarf infolge des demografischen Wandels die medizinische Versorgung auf dem heutigen Niveau in den nächsten zwölf Jahren aufrechterhalten wollen!

3. Eine Politik, die glaubt, mittels Bedarfsplanung eine angebliche Verteilungsproblematik beheben und mittels Budgetierung und Reglementierung Ausgaben unabhängig vom Leistungsbedarf begrenzen zu können.

Vor 30 Jahren produzierte das Gesundheitssystem anhaltend rote Zahlen. Ärzteschwemme und Kostenexplosion waren die Schreckgespenster für die Politik. So traf sich im Oktober 1992 der damalige Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) mit dem damaligen SPD-Verhandlungsführer Rudolf Dreßler im ehemaligen Dorinth-Hotel in Lahnstein in Rheinland-Pfalz und verabredeten das durch den Bundesrat zustimmungspflichtige Gesundheitsstrukturgesetz, das Anfang 1993 in Kraft trat. Mit diesem Gesetz wurden unter anderem die Budgetierung für die vertragsärztliche Versorgung vorgeschrieben und Zulassungsbeschränkungen für Ärztinnen und Ärzte verschärft (KV RLP 2020).

Infolge der Budgetierung erhalten die Vertragsarztpraxen bei Überschreiten bestimmter Leistungsgrenzen ihre Leistungen nicht mehr voll bezahlt. Bei einem steigenden Behandlungsbedarf infolge des demografischen Wandels führt dies zur zunehmenden Selbstausbeutung der Ärzteschaft auf der einen Seite, aber auch dazu, dass für steigende Leistungsbedarfe keine adäquaten Leistungsangebote mehr geschaffen werden. Die junge Ärztegeneration möchte sich so immer seltener dem damit verbundenen Kostendruck aussetzen und bevorzugt immer häufiger eine Angestelltentätigkeit mit festem Gehalt und festen Arbeitszeiten, was zu einem kontinuierlichen Sinken der zur Verfügung stehenden ärztlichen Arbeitszeit führt.

Das Instrument der Zulassungsbeschränkungen erfüllt seit den 1990er-Jahren quasi die Funktion eines Niederlassungsverhinderungsinstruments. Dieses Instrument als Teil der sogenannten Bedarfsplanung erschwert heute häufig die rechtzeitige Wiederbesetzung frei werdender Arztsitze und ist daher zur Bewältigung des sich zuspitzenden Ärztemangels kontraproduktiv. Das Festhalten an der Bedarfsplanung zeigt, dass im Ärztemangel immer noch eine selbst gemachte Verteilproblematik gesehen wird, obwohl schon längst deutlich geworden ist, dass Versorgungslücken nicht mehr nur ländliche Regionen betreffen. In der Folge der Zulassungsbeschränkungen wurden in den 1990er-Jahren auch Medizinstudienplätze abgebaut (KV RLP 2020). Die Zahl der Absolventinnen und Absolventen eines Medizinstudiums reicht heute nicht mehr aus, um genügend Fachärztinnen und -ärzte für die Wiederbesetzung aller frei werdenden Arztsitze auszubilden.
Fragen wir die Kandidatinnen und Kandidaten, die sich im Wahljahr 2021 um politische Verantwortung bewerben, wie sie mit Budgetierung und Zulassungsbeschränkungen den Ärztemangel bekämpfen und den Menschen eine medizinische Versorgung auf dem heutigen Niveau erhalten wollen!

4. Eine Politik, die medizinische Versorgung ökonomischen Vorgaben folgen lässt.

In einer Umfrage des Magazins stern im Jahr 2019 klagten 100 Medizinerinnen und Mediziner über fehlende Zeit für Gespräche mit Patientinnen und Patienten und extremen ökonomischen Druck in unseren Krankenhäusern. Der daraufhin entstandene Ärzte-Kodex "Medizin vor Ökonomie" ruft Ärztinnen und Ärzte dazu auf, sich wirtschaftlichen Zielvorgaben zu widersetzen, wenn diese das Patientenwohl verletzen. Dem entsprechenden Ärzte-Appell haben sich bislang neben etwa 3.000 Ärztinnen und Ärzten über 70 Fachgesellschaften, Verbände und Körperschaften angeschlossen (stern, 15. September 2019).

Das Bündnis Junger Ärzte (BJÄ) hat im April 2020 in einem offenen Brandbrief an Bundeskanzlerin Angela Merkel, Bundesgesundheitsminister Jens Spahn und die Landesministerinnen und -minister ein Ende der Profitmaximierung nicht nur in den Kliniken gefordert (ÄZ 27. April 2020). Das bisherige Vergütungssystem "mit seinem Drang nach Effizienzsteigerung" setze den Fehlanreiz, Untersuchungen oder Behandlungen auch durchzuführen, nur weil sie ökonomisch lukrativ sind, so das BJÄ.

Auch der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) bereits im November 2018 gewarnt, dass "die Bildung von versorgungsschädlichen konzernartigen Monopolstrukturen in der ärztlichen Versorgung weiter begünstigt werden könnte", und den Gesetzgeber aufgefordert, mit gesetzlichen Reglungen dem entgegenzuwirken (Bundesrat Drucksache 504/18B, S. 17). Der Gesetzgeber hat diese Warnung jedoch bislang ignoriert.

Im Juni 2018 waren beispielsweise der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) deutschlandweit 60 Medizinische Versorgungszentren (MVZ) bekannt, die mittelbar oder unmittelbar weltweit operierenden Finanzinvestoren zuzurechnen sind. Sie rechnet mit einer weiter steigenden Tendenz. Die Herstellung von Transparenz über die Eigentumsverhältnisse in der MVZ-Landschaft wurde von der Bundesregierung aber trotzdem weder 2018 geplant (Dt. Bundestag, 19/5386, S. 8) noch heute in Angriff genommen.

International agierende Großkonzerne können sich so mit dem Segen der Politik weiterhin ungehindert die Filetstücke der Gesundheitssysteme als Renditeobjekte herauspicken. Die Kassenärztlichen Vereinigungen dagegen werden zur Gründung von Eigeneinrichtungen in wenig Rendite versprechenden unterversorgten Regionen verpflichtet. Auch defizitär arbeitende Portalpraxen an Notaufnahmen von Krankenhäusern sollen KVen betreiben und dies alles finanziell zulasten der gesamten Vertragsärzteschaft.

Die Gefahr der Kommerzialisierung für die Patientinnen und Patienten: Wenn sich das international agierende Kapital zu einem späteren Zeitpunkt für rentablere Projekte weltweit entscheidet, würden riesige Versorgungsstrukturen zerschlagen, die unmöglich von den dort angestellten Ärztinnen und Ärzten übernommen werden könnten. Versorgungslücken größeren Ausmaßes könnten die Folge sein.

5. Eine Politik, die auf bestehende Einrichtungen setzt, statt wirtschaftliche Versorgungsformen weiterzuentwickeln.

Der Ärztemangel wirkt sich sowohl auf den stationären als auch auf den ambulanten Sektor aus. Hier sitzen wir alle im selben Boot und sollten viel häufiger, viel enger zusammenarbeiten. Statt krampfhaft an bestehenden Strukturen wie kleinen Krankenhäusern festzuhalten, sollten Entscheidungsträger bereit sein, zusammen mit uns Ärztinnen und Ärzten neue Wege zu gehen. Die Krankhausreform in Dänemark zeigt uns, dass mit einer deutlichen Verringerung der Krankenhausstandorte und einer damit verbundenen Spezialisierung eine spürbare Verbesserung der Versorgung erzielt werden kann. In Dänemark ist beispielsweise die Verweildauer der Krankenhauspatientinnen und -patienten nach der Reform mit 3,1 Tagen am niedrigsten in ganz Europa (Gesundheitskongress 2018). Zum Vergleich: In Deutschland beträgt sie noch etwa sieben Tage (Statistika). Weiteres Beispiel: Die 30-Tage-Sterblichkeit nach akutem Herzinfarkt ist in Dänemark von 7,2 auf vier je 100 Patientinnen und Patienten gesunken. In Deutschland liegt sie immer noch bei acht. Bis 2024 soll es in Dänemark nur noch ein Akutkrankenhaus für 265.000 Einwohnerinnen und Einwohner geben. In Deutschland wird ein Krankenhaus pro 40.000 Einwohnerinnen und Einwohnern vorgehalten (Berger et al. 2018, S. 20). Auch wenn das dänische Modell nicht exakt 1:1 auf Deutschland übertagbar ist, zeigen die Ergebnisse doch auf, dass ein Festhalten an jedem kleinen Krankenhaus nicht unbedingt der Goldstandard ist.

Ein Konzept für Deutschland könnten intersektorale Gesundheitszentren als Alternative zu kleinen Krankenhäusern sein, in denen die Sektoren eng verzahnt sind und voneinander profitieren. Gerade in ländlichen Regionen wäre dies eine sinnvolle Lösung – auch aus Sicht der Patientinnen und Patienten. Vor dem Hintergrund der geplanten Integrierten Notfallzentren ist hier ebenfalls ein Umdenken von uns Ärztinnen und Ärzten und in der Politik notwendig, wenn wir unseren Patientinnen und Patienten weiterhin qualitativ hochwertige medizinische Leistungen bieten wollen.

6. Eine Politik, die uns im Gesundheitswesen mit einer überbordenden Bürokratie unsere wunderbaren Berufe verleiden lässt.

Haus- und Fachärztinnen und -ärzte investieren nach einer Umfrage des Ärztenachrichtendienstes vom Februar 2020 zum Teil mehr als zwei Stunden täglich für Anfragen von Krankenkassen, Versorgungs- und Arbeitsämtern und Sozialgerichten sowie QM-Bögen, Hygiene- und Datenschutzformulare, Patientenanfragen und -forderungen etc. Über 90 Prozent der mehr als 1.400 Teilnehmenden der Befragung geben an, die bürokratische Belastung hätte in den vergangenen Jahren zugenommen (A&W Online 2020). Die Situation im stationären Bereich ist noch frustrierender: Laut einer Umfrage des Marburger Bundes unter 6.500 angestellten Ärztinnen und Ärzten beträgt der tägliche Zeitaufwand für Verwaltungstätigkeiten dort bis zu drei und mehr Stunden (MB 2020).

Repräsentativ erfasst wurde der Bürokratieaufwand in den Vertragsarztpraxen mit dem Bürokratieindex der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Danach verbringt eine Praxis pro Jahr rund 60 Tage mit Dokumentationsaufgaben. Gemäß dem Bürokratieindex ist der Verwaltungsaufwand in deutschen Arztpraxen zwar erstmals seit 2016 gesunken. Grundsätzlich ist die bürokratische Belastung jedoch weiterhin sehr hoch und stellt ein beachtliches Problem und auch ein zentrales Niederlassungshemmnis für junge Mediziner dar (KBV 2019). Formularflut, Dokumentationspflicht, Antragsstellung – die Bürokratietreiber sind bekannt. Es gilt, stetig daran zu arbeiten, sie zu reduzieren und den Fokus wieder mehr auf das Wesentliche zu lenken: die Versorgung der Patientinnen und Patienten.

Die Digitalisierung könnte die Praxen und Krankenhäuser von Bürokratie entlasten. Das erleben wir gerade jetzt während der Corona-Pandemie. Als Beispiel sei die Allgemeinverfügung der KV RLP zur Videosprechstunde genannt. Die KV RLP hat in den vergangenen Jahren eine Reihe von Erleichterungen mit Zeitersparnis für Mitgliederpraxen umgesetzt: Online-Testabrechnungen, Novellierung der Qualitätszirkelleitlinie, Zentralisierung der Abfragen bei Genehmigungsinhaberinnen und -inhabern, Flexibilisierung der Zweitpraxisgenehmigung, Schaffung eines Antragsportals etc. Doch die KVen kämpfen mit ihren Bemühungen zum Bürokratieabbau gegen die Windmühlen der vielen neuen Gesetze und Gesetzesvorhaben an, die leider immer mehr Bürokratie verursachen. Die Politik muss endlich entschieden gegensteuern und auch die Krankenkassen zum Abbau ihrer überzogenen Dokumentations- und Kontrollsucht bewegen. Wir brauchen verlässliche Zusagen der Politik, den Bürokratieaufwand für die in den Gesundheitsberufen Tätigen konsequent zu reduzieren.

Mein Fazit

Minister Spahn hat zwar viele Probleme im Gesundheitswesen erkannt: Dennoch werden mit seinen Gesetzgebungen lediglich Symptome kuriert, aber nicht die Krankheitsursachen des Systems behandelt. Beispiel Terminservice- und Versorgungsgesetz: Um "lange Wartezeiten für Arzttermine" und "die zunehmende Inanspruchnahme von Krankenhausambulanzen" zu heilen, zahlen wir mit dem rund um die Uhr erreichbaren Patientenservice 116117 einen hohen Preis – da zur Hälfte finanziert aus ärztlichem Honorar.
Nicht geheilt bleibt auch die ungesteuerte Inanspruchnahme aller medizinischen Leistungen, währenddessen sich Ärztinnen und Ärzte einer wirtschaftlichen Arbeitsweise unterordnen müssen. Eine undankbare Aufgabe, den Patientinnen und Patienten erklären zu müssen, ein Medikament nicht verordnen zu dürfen – bei gleichzeitigem Werbeversprechen: „Das alles und noch viel mehr würd‘ ich kriegen, wenn ich … versichert wär'."

Entscheidende Fragen sind für die Zukunft zu beantworten: Will unsere Gesellschaft eine freiberufliche selbstständige niedergelassene Ärzteschaft erhalten – oder ist es ihr Wille, künftig ausschließlich mit polyklinischen Strukturen und einer dort arbeitenden angestellten Ärzteschaft die ambulante Versorgung abzubilden? Und letztlich: Was sind wir bereit, für unsere Gesundheit zu bezahlen?

Die noch immer hervorragende Gesundheitsversorgung in Deutschland – dank des Einsatzes aller dort Beschäftigten – zeigt in der schwierigen Corona-Krisenzeit, was sie zu leisten imstande ist. Wir profitieren vom Schutzwall der Vertragsärzteschaft, parallel dazu von der stationären Versorgung mit ausreichenden intensivmedizinischen Kapazitäten. Beiden Sektoren drohen zukünftig schwierige Zeiten: personelle Engpässe im stationären Bereich aufgrund nicht kostendeckender DRGs und Nachfolgeprobleme im ambulanten Bereich, da sich die junge Ärztegeneration nicht der Bürokratie, Verwaltung, Regressverantwortung und dem wirtschaftlichen Risiko sowie der hohen Arbeitsbelastung aussetzen wird.

Möchten wir jedoch auch in Zukunft von den Stärken unseres heutigen Gesundheitssystems profitieren, müssen wir uns mit unseren Patientinnen und Patienten dafür einsetzen. Seien Sie informiert, hinterfragen Sie – und nutzen Sie die Zeit bis zu den Wahlen, um unseren politischen Vertreterinnen und Vertretern Stellungnahmen abzuverlangen! Wir sind viele Wählerinnen und Wähler im Gesundheitswesen und können auch unsere Patientinnen und Patienten mit einbeziehen.

Dr. Andreas Bartels
Stellvertretender Vorsitzender des Vorstands der KV RLP

Quellen

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18. April 2021