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Komplexbehandlung

Psychiatrische und psychotherapeutische Komplexbehandlung für Erwachsene mit schweren psychischen Erkrankungen

Die Komplexversorgung ist ein Behandlungsprogramm für Erwachsene mit vor allem schweren psychischen Erkrankungen. Die Patientinnen und Patienten werden von einem multiprofessionellen Team engmaschig und kontinuierlich betreut. Die Komplexversorgung soll Betroffenen mit psychischen Erkrankungen dabei helfen, selbstständig und stabil zu leben. Im Mittelpunkt stehen eine intensive Koordination und Kooperation der Beteiligten.

Netzverbund und Kooperationspartnerschaften

Um eine zeitnahe und aufeinander abgestimmte Versorgung bieten zu können, schließen sich Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen wie Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten zu regionalen Netzverbünden zusammen. Diese kooperieren mit Krankenhäusern, der häuslichen psychiatrischen Pflege sowie anderen Gesundheitsberufen wie der Sozio- und Ergotherapie.

Innerhalb des Verbundes haben die Patientinnen und Patienten eine feste Ansprechperson: den Bezugsärztin bzw. den Bezugarzt oder Bezugspsychotherapeutin oder den Bezugspsychotherapeuten.

Ihm oder ihr zur Seite steht eine Person, zum Beispiel eine Medizinische Fachangestellte, die die Behandlung koordiniert, sich um organisatorische Aufgaben kümmert und die Patientinnen und Patienten zum Beispiel dabei unterstützt, Behandlungstermine wahrzunehmen.

Gesamtbehandlungsplan und Fallbesprechungen

Für jede Patientin und jeden Patienten wird ein Gesamtbehandlungsplan erstellt, in dem die Ziele und Maßnahmen aufgeführt sind. Damit alle involvierten Berufsgruppen aufeinander abgestimmt agieren können und im engen Austausch bleiben, finden regelmäßig Fallkonferenzen statt.

Schneller Zugang

Betroffene, die sich an einen Netzverbund wenden, sollen möglichst innerhalb von sieben Werktagen einen Termin erhalten. Das gleiche gilt für die sich anschließende differentialdiagnostische Abklärung.

Ihre Teilnahme

Sie möchten an einem Netzverbund teilnehmen, sind sich aber nicht sicher, wie Sie an andere Teilnehmende herantreten können? Dann kontaktieren Sie uns. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind derzeit besonders gesucht. Schreiben Sie uns einfach eine E-Mail. Wir melden uns zeitnah mit weiteren Informationen bei Ihnen. Kontakt: genehmigung@kv-rlp.de

Online-Seminar
Aufzeichnung vom 8. September 2022

Abrechnung

Leistungen

Folgende GOP (EBM) sind ausschließlich von der Bezugsärztin, dem Bezugsarzt, der Bezugstherapeutin oder dem Bezugstherapeuten abrechnungsfähig:

  • 37520
  • 37525
  • 37530
  • 37535
  • 37551
  • 37570

Abrechnungsgenehmigung

Die Netzverbünde benötigen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung, um die Leistungen der Komplexversorgung abrechnen zu können.

Anzeigepflicht

Die parallele Behandlung einer Patientin oder eines Patienten im Rahmen mehrerer Netzverbünde nach dieser Richtlinie ist gemäß § 8 Abs. 4 KSVPsych-RL ausgeschlossen.

Der Beginn der Versorgung in einem Netzverbund ist der zuständigen Krankenkasse durch die Bezugsärztin oder den Bezugsarzt oder die Bezugspsychotherapeutin oder den Bezugspsychotherapeuten anzuzeigen.

Behandlung durch nicht an der Versorgung Beteiligte

Eine parallele Behandlung durch nicht an der Versorgung beteiligte Leistungserbringende ist grundsätzlich ausgeschlossen (bei Diagnosen nach F10 bis F99 ICD-10-GM). Aber zur Gewährleistung der Kontinuität der Versorgung kann eine bereits wegen einer psychischen Erkrankung begonnene Behandlung fortgesetzt werden (§ 3 Abs. 12 KSVPsych-RL).                                                                                   

In diesem Fall sollen die Leistungserbringenden auf Wunsch der Patientin bzw. des Patienten und in Absprache mit der Bezugsärztin bzw. dem Bezugsarzt oder der Bezugspsychotherapeutin bzw. dem Bezugspsychotherapeuten in die Versorgung gemäß dieser Richtlinie einbezogen werden.

Voraussetzung

Die nicht am Netzverbund angeschlossenen Leistungserbringende stimmen dem Gesamtbehandlungsplan zu und stehen für die Teilnahme an Fallbesprechungen und für erforderliche sonstige Absprachen zur Verfügung.

Formulare

Antrag

Musterverträge

Häufige Fragen

Welche rechtliche Grundlage besteht?

Die Anforderungen an die ambulante Komplexversorgung sind in der "Richtlinie über die berufsübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit komplexem psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf". Diese hat der g G-BA nach Paragraf 92 Absatz 6b SGB V beschlossen.

Gibt es Vorlagen für Kooperationsverträge?

Musterverträge werden hier demnächst hinterlegt. Zurzeit findet noch Abstimmungen mit der KBV statt.

Ist die Teilnahme mit einem anteiligen Sitz möglich?

Die Teilnahme an einem Netzverbund ist auch mit einem anteiligen Kassensitz möglich. Nicht möglich ist dies allerdings mit einer Tätigkeit als Bezugsärztin bzw. Bezugsarzt oder Bezugspsychotherapeutin bzw. Bezugspsychotherapeut.

Wo sind Anzeigepflicht und Meldung an die Kasse geregelt?

Die Anzeigepflicht ist in § 8 Absatz 4 Satz 2 der KSVPsych-RL geregelt.

Wie setzt sich ein Netzverbund zusammen?

Ein Netzverbund setzt sich zusammen aus mindestens vier Fachärztinnen und/oder Fachärzten für

  • Psychiatrie und Psychotherapie
  • Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
  • Nervenheilkunde
  • Neurologie und Psychiatrie

sowie mindestens vier ärztlichen und/oder Psychologischen Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Neurologie (§ 3 Abs. 2 der KSVPsych-RL).

Welche Kooperationen müssen nachgewiesen werden?

Nach § 3 Abs. 3 der KSVPsych-RL muss für die Teilnahmeberechtigung eines Netzverbunds mindestens mit einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit psychiatrischen oder psychosomatischen Einrichtungen für Erwachsene und mindestens einer Leistungserbringerin oder einem Leistungserbringer für Ergotherapie mit einer Zulassung nach § 124 SGB V oder einer Leistungserbringerin oder einem Leistungserbringer, die oder der einen Vertrag zur Soziotherapie gemäß § 132b SGB V abgeschlossen hat oder einem Leistungserbringer, der einen Vertrag für die Erbringung von psychiatrischer häuslicher Krankenpflege gemäß § 132a Absatz 4 SGB V abgeschlossen hat, Kooperationsverträge nach den Vorgaben des § 6 entsprechend abgeschlossen werden.

Mindestens eins der kooperierenden Krankenhäuser muss in der Region des Netzverbunds für die regionale psychiatrische Pflichtversorgung zuständig sein. Zusätzlich ist die Kooperation mit einem Krankenhaus anzustreben, das über psychosomatische Kompetenzen verfügt.

An welchen Personenkreis richtet sich das Programm?

Ziel der Versorgung nach der KSVPsych-RL ist eine Verbesserung der Versorgung insbesondere von schwer psychisch erkrankten Patientinnen und Patienten mit komplexem psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf.

Nach § 2 regelt die KSVPsych-RL die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung von Patientinnen und Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit einer psychischen Erkrankung aus dem V. Kapitel (F10 bis F99) des ICD-10-GM, bei denen deutliche Einschränkungen in verschiedenen Funktions- und Lebensbereichen vorliegen (nach GAF-Wert von höchstens ≤50 ) und pro Quartal ein komplexer psychiatrischer oder psychosomatischer oder psychotherapeutischer Behandlungsbedarf von mindestens zwei Maßnahmen durch die Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer unterschiedlicher Disziplinen nach § 3 Abs. 2 und 3 besteht.

Können Psychotherapeut*innen für Kinder und Jugendliche teilnehmen?

Kann der Behandlungsbedarf nach der KSVPsych-RL nicht von den Netzverbundmitgliedern und den Kooperationsvertragspartnern gedeckt werden, können im begründeten Einzelfall zusätzliche Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer in die Versorgung nach dieser Richtlinie einbezogen werden.

Einbezogen werden können insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten für die Behandlung von Heranwachsenden bis zum vollendeten 21. Lebensjahr (§ 3 Abs.4 der KSVPsych-RL).

Sind Suchterkrankungen eingeschlossen?

Ja, wenn der GAF-Wert kleiner/gleich 50 ist.

Wie werden nicht-ärztliche Personen vergütet?

Durch die Bezugsärztin bzw. den Bezugsarzt bzw. die Bezugspsychotherapeutin bzw. den Bezugspsychotherapeuten, die bzw. der entweder Angestellte für die Koordination hat oder einen Kooperationsvertrag.

Sind Kooperationen mit Tageskliniken möglich?

Ja, Tageskliniken sind als Kooperationspartnerinnen möglich.

Wie definiert sich "in einer Region"?

Es gibt bewusst keine Definition. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind flexibel, je Antrag einen Netzverbund individuell zu prüfen (zum Beispiel auf gute Erreichbarkeit, niedrigschwelligen Zugang, ...).

Ist ein Netzverbund ein Praxisnetz?

Nein. Die Anerkennung als Praxisnetz gründet auf andere Rahmenvorgaben (nach Richtlinie der KV RLP nach § 1 Absatz 3 der Rahmenvorgabe der KBV für die Anerkennung von Praxisnetzen gemäß § 87b Absatz 4 SGB V).

Sind als Mitglied eines Netzverbunds reduzierte Sprechstundenzeiten möglich?

Nein. Die Netzwerkteilnahme sowie die Teilnahme an der Kooperation sind freiwillig und ein Add-on.

Aktuell
Versorgungsangebot für Kinder und Jugendliche

Ein entsprechendes Versorgungsangebot für Kinder und Jugendliche wird vom G-BA erarbeitet. Die Beschlussfassung hierzu ist für das zweite Quartal 2023 angekündigt.

KV RLP Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz Telefon 06131 326-326 Fax 06131 326-327 E-Mail service@kv-rlp.de
27. November 2022