Direkt zum Inhalt

19. November 2020

Korrelation zwischen Arzneimittelverordnungen und zugehörigen Abrechnungsziffern notwendig

Mögliche Prüfungen durch Krankenkassen

Arzneimittel sind bisweilen nur für bestimmte Ausprägungen von Erkrankungen oder Subgruppen bei behandelten Personen indiziert. Beispielsweise besitzen diverse Zytostatika nur für spezielle Genotypen eine Zulassung. Vor Therapiebeginn mit einem derartigen Arzneimittel sind daher oft weitergehende Untersuchungen erforderlich, um die vorliegende Erkrankung konkreter zu definieren und den geplanten Einsatz zu begründen. Die Verordnung eines Arzneimittels ohne die geforderten Voraussetzungen der Fachinformation kann Prüfmaßnahmen durch die versichernde Krankenkasse nach sich ziehen. Werden die entsprechenden Untersuchungen beispielsweise im Rahmen einer Diagnostik während eines Klinikaufenthalts durchgeführt, empfiehlt die KV RLP die Dokumentation der zugehörigen Befunde in der Patientenakte.

Individualisierte Therapie

Am Beispiel der EGFR-Antikörper Cetuximab (Erbitux®) und Panitumumab (Vec-tibix®) ist die Problematik gut darstellbar:

Die Medikamente sind für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (mCRC, metastatic colorectal cancer) mit RAS-Wildtyp indiziert. Der Nachweis des RAS-Wildtyp-Status (KRAS und NRAS) ist vor Beginn der Behandlung erforderlich (Quelle: Fachinformation - FI). Da die Zulassung lediglich Patienten mit RAS-Wildtyp-Status bei einer Therapie mit entsprechenden EGFR-Antikörpern umfasst, sind diejenigen mit Mutationen auf einem oder beiden RAS-Genen ausgeschlossen. Daher ist eine Bestimmung des Mutationszustandes gemäß der FI zwingend erforderlich, bevor das entsprechende Arzneimittel eingesetzt wird.

In Abschnitt 19.4.4 EBM sind Untersuchungen tumorgenetischer Veränderungen mittels zyto- und/oder molekulargenetischer Verfahren zur Indikationsstellung einer gezielten medikamentösen Behandlung berechnungsfähig. Zwingende Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungspositionen 19450 bis 19456 ist die Angabe der zur Behandlung geplanten und/oder eingesetzten Arzneimittel.

Aufgrund solcher fehlenden Angaben sind der KV RLP bereits Forderungen von Absetzungen der entsprechenden Abrechnungsziffern durch die Kostenträger bekannt.

zurück
KV RLP Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz Telefon 06131 326-326 Fax 06131 326-327 E-Mail service@kv-rlp.de
03. Dezember 2020