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19. Dezember 2018

EBM-Änderungen: Zweitmeinungsverfahren

Wirksam: 1. Januar 2019 | 31. Sitzung des ergänzten Bewertungsausschusses

  • Alle Beschlüsse stehen unter dem Vorbehalt der aufsichtsrechtlichen Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit.

  • Maßgeblich sind die Veröffentlichungen im Deutschen Ärzteblatt.

Versicherte haben einen Rechtsanspruch, vor einem geplanten Eingriff, bei dem die Gefahr einer mengenanfälligen Ausweitung besteht, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung zur medizinischen Notwendigkeit und Sachgerechtigkeit des Eingriffs einzuholen (vgl. § 27b Absatz 1 Sozialgesetzbuch V).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) regelt die Umsetzung in der "Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren (Zm-RL)". Hier wird unter anderem festgelegt

  • für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf Zweitmeinung besteht (zunächst Tonsillektomie, Tonsillotomie und Hysterektomie)

  • Pflichten der Leistungserbringer, die die Indikation für den Eingriff stellen

  • Anforderungen an das Zweitmeinungsverfahren

  • Anforderung an die Erbringer einer Zweitmeinung – Genehmigung erforderlich

Die ärztlichen Leistungen im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens werden zum 1. Januar 2019 im EBM abgebildet.

Änderungen in Stichpunkten | Beschlusstexte sind maßgeblich

Neuer Abschnitt 4.3.9 (Ärztliche Zweitmeinung) in den Allgemeinen Bestimmungen des EBM regelt unter anderem:

  • Für die ärztliche Zweitmeinung sind die arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale beim ersten persönlichen Arzt Patienten Kontakt einmal im Behandlungsfall abzurechnen.

  • Daneben sind ausschließlich medizinisch notwendige Untersuchungen berechnungsfähig (Angabe einer medizinischen Begründung erforderlich).

  • Im Zweitmeinungsverfahren abgerechneten GOP sind bundeseinheitlich zu kennzeichnen, damit Vergütungen zusätzlich zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bei den Krankenkassen angefordert werden können.

Genehmigung erforderlich

Gemäß der Richtlinie des G-BA ist für die Durchführung und Abrechnung von Zweitmeinungsleistungen eine Genehmigung der zuständigen KV erforderlich.

Neue GOP 01645 EBM (75 Punkte)

  • zusätzlicher Aufwandes des Arztes, der die Indikation für Zweitmeinung stellt

  • GOP 01645 ist einmal im Krankheitsfall (vier Quartale) berechnungsfähig

  • bundeseinheitliche Kennzeichnung der eingriffsspezifischen Indikation

Hinweis zur Kennzeichnungspflicht

  • Vorgaben zur Kennzeichnung werden derzeit auf Bundesebene erarbeitet

  • Sobald diese beschlossen sind, werden wir über KV-Medien informieren

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20. Januar 2019