In der Vergangenheit sind GLP-1(Glucagon-like Peptide-1)-Rezeptoragonisten wie Semaglutid, Dulaglutid, Liraglutid und der duale GLP-1- und GIP(Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide)-Rezeptoragonist Tirzepatid sowohl in der Therapie des Typ-2-Diabetes, als auch in der Lifestyle-Anwendung zur Gewichtsreduktion, zunehmend in den Vordergrund getreten. Mit der damit einhergehenden steigenden Verordnungszahl folgt auch ein erhöhter Fokus auf Einzelfallprüfungen.
Die häufigsten Prüfgründe sind hier in der Regel fehlende Diagnosen, fehlende oder unvollständige Vortherapien – insbesondere die unzureichende Vortherapie mit Metformin – sowie die unzulässige Verordnung zur Gewichtsreduktion zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus
Zur Behandlung des Typ-2-Diabetes können GLP-1-Analoga und Tirzepatid unter Beachtung der Zulassung und Wirtschaftlichkeit zulasten der GKV verordnet werden.
Diese Wirkstoffe sind zur Behandlung des unzureichend kontrollierten Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität zugelassen:
- als Monotherapie, wenn die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit oder Kontraindikationen ungeeignet ist
oder
- zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Diabetes mellitus
Kassenausschluss bei Gewichtsreduktion
Entsprechende zugelassene Arzneimittel für die Indikation der Gewichtsreduktion sind in Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie (Lifestyle-Arzneimittel) gelistet und stellen keine Kassenleistung dar. Hier ist lediglich eine Privatverordnung möglich.
GLP-1-basierte Therapien keine First-Line-Therapie
Die Therapie mit GLP-1-Agonisten und Tirzepatid stellt gemäß Zulassung, aber auch aus wirtschaftlicher Sicht, keine First-Line-Therapie dar. Eine Um- oder Neueinstellung auf entsprechende Präparate sollte nur bei Notwendigkeit für eine Therapieeskalation erfolgen (beispielsweise bei zu hohen oder ansteigenden HbA1c-Werten – abhängig vom individuellen Zielwert).
Dokumentieren Sie erfolgte Vortherapien ausführlich in der Patientenakte. Auch wenn die Zulassung sich lediglich auf die Vortherapie mit Metformin bezieht, ist das generelle Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten. Stehen andere Vergleichstherapien (beispielsweise SGLT2-Inhibitoren, DPP4-Inhibitoren und weitere) zur Verfügung und stellen eine wirtschaftlichere Therapieoption dar, sollten diese zunächst ausgeschöpft werden.
Da GLP-1-Agonisten und Tirzepatid in der Regel explizit zur Therapie eines unzureichend eingestellten Diabetes mellitus Typ 2 zugelassen sind, sollte hier bei Verordnung ein besonderes Augenmerk auf den Nachweis und die Dokumentation des unkontrollierten Krankheitszustandes gelegt werden, um eine Anwendung außerhalb der Zulassung (Off-Label-Use) zu vermeiden.
Lückenlose Dokumentation
Eine ausführliche und vollständige Dokumentation in der Patientenakte kann im Falle einer Prüfung ausschlaggebend sein, um einen Regress abzuwenden.
Hierbei sind folgende Inhalte besonders hervorzuheben:
- Indikation: genauste Kodierung nach ICD-10-GM
- Dokumentation des Krankheitsverlaufs
- ausführliche Dokumentation der Vortherapien (Dauer des Therapieversuchs, Dosierung, schwere und Ausprägung eventueller Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten, Therapieversagen, Kontraindikationen)
- regelmäßige Dokumentation der Laborparameter (Blutzuckerwerte, HbA1c-Werte)
- Kodierung eventueller Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten sowie Meldung der Nebenwirkungen an das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte)
- eventuelle Facharztberichte, Befunde
