Plausibilität
In jedem Quartal werden die Abrechnungen der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Praxen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität geprüft. Der Gesetzgeber hat der KV RLP die Aufgabe übertragen, diese Prüfungen in Rheinland-Pfalz durchzuführen.
Das Prüfverfahren fußt auf den Richtlinien der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Weitere Grundlagen sind die Plausibilitätsvereinbarung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen in Rheinland-Pfalz und der KV RLP sowie die vom Vorstand der KV RLP beschlossene Verfahrensordnung.
Prüfung
Bei der Plausibilitätsprüfung handelt es sich um eine besondere Überprüfungsmethode, nicht um ein zusätzliches Korrekturverfahren.
Aufgrund von festgestellten Auffälligkeiten in der Plausibilitätsprüfung kann es entweder zu einer sachlich-rechnerischen Berichtigung einer Abrechnung oder zur Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsprüfverfahrens kommen.
Aber: Erst wenn sich aufgrund der Plausibilitätsprüfung allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen ergibt, dass Leistungen fehlerhaft abgerechnet worden sind, wird ein Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durchgeführt.
Verstöße gegen die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung können beispielsweise darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die erforderliche spezielle Genehmigung oder durch Überschreitung des Fachgebiets erbracht worden sind.
Prüfungsformen
Die Prüfungen werden als regelhafte, als ergänzende Plausibilitätsprüfungen, als Stichprobenprüfungen und als anlassbezogene Prüfungen durchgeführt.
- Die regelhafte Plausibilitätsprüfung erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechnungsauffälligkeiten durch die Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen).
- Ergibt die regelhafte Plausibilitätsprüfung Abrechnungsauffälligkeiten, werden ergänzende Plausibilitätsprüfungen durchgeführt.
- Stichprobenprüfungen umfassen nach einem Zufallsprinzip mindestens zwei Prozent der abrechnenden Ärzte im Quartal. Vor der Durchführung werden Zielrichtung und Zielgruppen sowie die Aufgreifkriterien festgelegt.
- Bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten führt die KV RLP eine anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durch.
Zeitprofile
Basis für die Prüfung sind Zeitvorgaben, die im EBM festgelegt und damit auch für die KV RLP verbindlich sind. So sind für die meisten EBM-Nummern bundeseinheitliche Prüfzeiten in Minuten vorgeschrieben.
Für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit werden ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt. Bei der Ermittlung der Zeitprofile bleiben Leistungen im organisierten Ärztlichen Bereitschaftsdienst, die auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung abgerechnet werden, Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten und bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis sowie – bei Belegärzten – Visiten außer Betracht.
Aufgreifkriterien
Eine Abrechnung ist dann auffällig, wenn die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit beträgt:
- an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden im Tageszeitprofil oder
- mehr als 780 Stunden im Quartalszeitprofil
Wichtig: Bei den genannten Zeitangaben handelt es sich zunächst um reine Aufgreifkriterien. Eine auffällige Abrechnung bedarf demnach einer weiteren, ergänzenden Überprüfung. Diese Prüfung hat dann zum Ziel, die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung festzustellen. Denn: Nicht jede auffällige Abrechnung stellt gleichzeitig eine nicht rechtmäßige Abrechnung dar.
Im Einzelfall ist dann durch die KV RLP zu prüfen, ob besondere Fertigkeiten des Arztes, Arbeitsaufläufe in der Praxis, ein erhöhter Personalaufwand, Rationalisierungen, die apparative Ausstattung oder auch Spezialisierungen den Umfang der abgerechneten Leistungen unter Zeitgesichtspunkten doch möglich machen.
Ermächtigte Leistungserbringer
Wer als ermächtigter Arzt, ermächtigtes Institut oder ermächtigtes Krankenhaus
- an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tageszeitprofil oder
- mehr als 156 Stunden im Quartalsprofil
vertragsärztliche Leistungen erbringt, gilt ebenfalls als auffällig und wird bezüglich seiner Abrechnung einer genaueren Überprüfung unterzogen.
Kommissionen
Um die Besonderheiten von Leistungserbringung und Abrechnung der verschiedenen Fachgruppen zu berücksichtigen, wurden jeweils Plausibilitätskommissionen gebildet.
Dies für:
- Hausärzte
- Neurologen, Psychiater, Psychologische Psychotherapeuten, fachärztliche Internisten
- ermächtigte Krankenhausärzte
- übrige Fachärzte, Auftragsärzte
In den Kommissionen führen Ärzte und Psychotherapeuten die Prüfungen ehrenamtlich durch. Unterstützt werden sie dabei von der KV RLP. Die Kommissionen bereiten die vorliegenden Sachverhalte auf und geben ihre Verfahrensempfehlungen an den Vorstand der KV RLP weiter.
