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Besuch eines weiteren Kranken (GOP 01413 EBM)

Wird der Besuch eines weiteren Kranken in einem Pflege- oder Altenheim mit Pflegepersonal durchgeführt, muss die GOP 01413 und nicht die GOP 01410 berechnet werden, auch wenn dieses Pflege- oder Altenheim über mehrere Stationen verfügt (so Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. März 2012, S 71 KA 552/10).

Sachverhalt

Der klagende Arzt hatte vorgetragen, dass eine soziale Gemeinschaft im Sinne der Leistungslegende der GOP 01413 allenfalls für einen Stationsbereich vorliegen und sich nicht auf sämtliche Bewohnerinnen und Bewohner eines Heims beziehen könne. Die betreuten Heime hätten verschiedene Stationen, jede Station einen eigenen Eingang auf einer gesonderten Etage, und innerhalb des Stationsbereiches seien die Zimmer jeweils voneinander getrennt.

Damit könnten nicht sämtliche Bewohnerinnen und Bewohner eines Altenheimes, sondern allenfalls diejenigen einer Station als soziale Gemeinschaft angesehen werden, mit der Konsequenz, dass bei mehreren Besuchen im gleichen Heim, jedoch auf verschiedenen Stationen, je Station einmal die GOP 01410 abzurechnen sei.

Entscheidung

Dieser Argumentation ist das Sozialgericht Berlin in seiner Entscheidung nicht gefolgt. Vielmehr hat es klargestellt, dass dem eindeutigen Wortlaut der GOP 01413 zu entnehmen sei, dass typische Pflege- oder Altenheime seinem Wortlaut unterfallen und eine Ausnahme hiervon nur dann möglich sei, wenn die Bewohnerinnen und Bewohner eines Altenheimes unter Umständen lebten, die nicht dem typischen Altenheim entsprächen, sondern eher denen eines Altenwohnheimes vergleichbar seien.

Im konkreten Fall standen den Altenheimbewohnern überwiegend Einzelzimmer zur Verfügung, die auch mit einem Sanitärbereich ausgestattet waren und auf Wunsch der Bewohnerinnen und Bewohner Medienanschlüsse enthielten. Die Möglichkeit der Selbstversorgung war nicht gegeben; für die Bewohnerinnen und Bewohner des Altenheimes erfolgte die Essenseinnahme überwiegend gemeinsam. Die Essenszeiten waren dabei feste Zeiten, Fernseh- und Aufenthaltsräume waren Gemeinschaftsanlagen. Die Gestaltung des Tages lag grundsätzlich im freien Ermessen der Bewohnerinnen und Bewohner, jedoch wurde ein organisiertes Freizeitprogramm angeboten, das an den Bedürfnissen der betagten und hilfsbedürftigen Bewohnerinnen und Bewohner ausgerichtet war. Dies zeige, so das Sozialgericht Berlin, dass es sich bei solchen Altenheimen um typische Altenheime handele, und dass sich die Gegebenheiten dort eben von einem typischen Altenwohnheim, bei dem die Bewohnerinnen und Bewohner eine individuellere Aufenthaltsgestaltung hätten und in größerer Eigenverantwortung lebten, unterscheiden würden.

Der Umstand, dass das Heim jeweils in verschiedene Stationen unterteilt sei, wovon sich jede Station auf einer gesonderten Etage mit einem gesonderten Zugang befinde, führe nicht zu einer abweichenden Würdigung. Auch nicht, soweit einzelne Stationsbereiche untereinander räumlich getrennt sein sollten, wie gemeinsame Speise- und Aufenthaltsräume. Aus der räumlichen Gestaltung des Altenheims ergäben sich für den Vertragsarzt bei einer Behandlung von Mitbewohnerinnen und Mitbewohnern erhebliche Zeitersparnisse auch dann, wenn sich der Arzt innerhalb des gleichen Heimes von einer Station auf eine andere begeben müsse. Dass dabei eine zusätzliche Tür durchschritten und/oder das Stockwerk gewechselt werden müsse, stelle für den Vertragsarzt eine Marginalie dar, die nichts Wesentliches an einer deutlichen Zeitersparnis im Vergleich zur typischen Hausbesuchstätigkeit ändere.

Selbst wenn nicht alle Bewohnerinnen und Bewohner des gleichen Altenheimes ihre Nahrung in demselben Speisesaal zu sich nähmen und nicht die gleichen Aufenthaltsräume frequentierten, so stehe dies dem Begriff eines Pflege- oder Altenheimes im Sinne der GOP 01413 nicht entgegen. Der GOP 01413 könne gerade nicht entnommen werden, dass ihr Inhalt nur dann erfüllt wäre, wenn in einem Alten- oder Pflegeheim auch eine soziale Gemeinschaft bestünde. In der GOP 01413 würde als Beispiel einer sozialen Gemeinschaft die Familie genannt. Der Begriff des Pflege- oder Altenheimes mit Pflegepersonal nehme jedoch gerade nicht Bezug auf den Begriff der sozialen Gemeinschaft, sondern stünde alternativ neben diesem.

Wir bitten für die künftigen Abrechnungen zur Abgrenzung der GOP 01410 und 01413 die vorgenannten Maßstäbe aus der Entscheidung des Sozialgerichts Berlin zu berücksichtigen.

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19. September 2019