Formulare

• Formulare aus Verträgen

• Antrag Behandlung diabetischer Fußpdf, 105 KB
• Antrag Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) bei diabetischem Fußsyndrom | 30216/30218 EBMpdf, 697 KB
• Antrag Patientenbetreuung zwischen Druckkammerbehandlungen im Rahmen einer HBO | 30214 EBM pdf, 69 KB

• Antrag Dialysepdf, 53 KB
• Dialyse Versorgungsauftragpdf, 102 KB
• Antrag Ermächtigung nephrologische Schwerpunkteinrichtungpdf, 83 KB
• Dokumentationsbogen Hämodialysepdf, 62 KB
• Dokumentationsbogen Peritonealdialysepdf, 58 KB

• Teilnahmeerklärung Arzt (Vertrag DMP Asthma bronchiale/COPD)pdf, 90 KB
• Ergänzungserklärung angestellter Arzt (Vertrag DMP Asthma bronchiale/COPD)pdf, 122 KB
• Teilnahmeerklärung Kinderarzt (Vertrag DMP Asthma bronchiale/COPD)pdf, 89 KB
• Ergänzungserklärung angestellter Kinderarzt (Vertrag DMP Asthma bronchiale/COPD)pdf, 562 KB
• Antrag genehmigungspflichtige Nachschulungpdf, 39 KB
• Antrag Durchführung von Patientenschulungenpdf, 119 KB
• Kinderarzt Telefaxmitteilung Beendigung der Patiententeilnahmedoc, 41 KB
• Notfallplan Selbstmanagement Asthma (Medikamentenplan)doc, 333 KB
• Notfallplan Selbstmanagement Asthma (Kinder) (Medikamentenplan)doc, 336 KB
• Notfallplan Selbstmanagement COPD (Medikamentenplan)doc, 335 KB
• Peak-Flow-Protokoll | Mustervorlage "Tagesprofil"pdf, 63 KB
• Peak-Flow-Protokoll | Mustervorlage "2x täglich"pdf, 54 KB

• Teilnahmeerklärung koordinierender Arzt (Vertrag DMP Brustkrebs)pdf, 36 KB
• Ergänzungserklärung angestellter Arzt (Vertrag DMP Brustkrebs)pdf, 31 KB

• Teilnahmeerklärung Arzt (Vertrag DMP Diabetes mellitus Typ 1)pdf, 46 KB
• Augenärztlicher Untersuchungsbogenpdf, 70 KB
• Antrag genehmigungspflichtige Nachschulungpdf, 39 KB

• Teilnahmeerklärung Arzt (Vertrag Diabetes mellitus Typ 2)pdf, 120 KB
• Ergänzungserklärung angestellter Arzt (Vertrag Diabetes mellitus Typ 2)pdf, 120 KB
• Antrag genehmigungspflichtige Nachschulungpdf, 39 KB

• Teilnahmeerklärung Arzt (Vertrag DMP KHK)pdf, 84 KB
• Ergänzungserklärung angestellter Arzt (Vertrag DMP KHK)pdf, 87 KB
• Antrag genehmigungspflichtige Nachschulungpdf, 39 KB

Akupunktur

• Dokumentationsbogen Akupunkturpdf, 128 KB

Athroskopie

• KV RLP "Arthroskopie Knie" | Dokumentationsbogenpdf, 59 KB
• KV RLP "Arthroskopie Schulter" | Dokumentationsbogenpdf, 61 KB

Dialyse

• Dokumentationsbogen Hämodialysepdf, 62 KB
• Dokumentationsbogen Peritonealdialysepdf, 58 KB

HIV/AIDS

• Dokumentationsbogen HIV/AIDSpdf, 199 KB

Hörgeräteversorgung

• Dokumentationsbogen APHABpdf, 67 KB

Onkologie

• Dokumentationsbogen palliativmedizinisches Basisassessment (gemäß Onkologie-Vereinbarung)pdf, 237 KB

Sonographie/Ultraschalldiagnostik

• Dokumentationsbogen Ultraschall Abdomen/Retroperitoneum einschließlich Nierenpdf, 52 KB
• Dokumentationsbogen Ultraschall des Gehirns durch die offene Fontanellepdf, 357 KB
• Dokumentationsbogen Ultraschall der Säuglingshüftepdf, 211 KB
• Dokumentationsbogen Ultraschall der Schilddrüsepdf, 274 KB
• Dokumentationsbogen Ultraschall der weiblichen Genitalorganepdf, 322 KB
• Dokumentationsbogen Duplex – Ultraschall Geburtshilfepdf, 72 KB
• Dokumentationsbogen Ultraschall der Brustdrüsepdf, 160 KB
• Dokumentationsbogen Ultraschall Pränataldiagnostikpdf, 143 KB

Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger

• Dokumentationsbogen Substitutionsbehandlung (Konsiliarius-Regelung)pdf, 48 KB