Direkt zum Inhalt

Honorarbericht 2019 | 4 | Honorarverteilung

Die Honorarverteilung stellt sich im Bereich der extrabudgetären Gesamtvergütung relativ einfach dar. Hier werden von den Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistungen von der KV RLP mit festem Punktwert bezahlt und den Krankenkassen in Rechnung gestellt.

Wesentlich komplexer ist die Honorarverteilung im Bereich der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Hier zahlen die Krankenkassen mit befreiender Wirkung – also unabhängig vom tatsächlichen Leistungsumfang der Ärztinnen und Ärzte – eine begrenzte Geldmenge an die KV RLP. Die Honorarverteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in Rheinland‑Pfalz erfolgt in mehreren Stufen.

Stufen

1 | Festlegung von Grundbeträgen

Zunächst werden nach den Vorgaben der KBV einzelne, voneinander unabhängige Grundbeträge je Versichertem bestimmt:

  • Grundbetrag für den ärztlichen Bereitschaftsdienst
  • Grundbetrag für Laborleistungen
  • Grundbetrag für Hausärztinnen und Hausärzte
  • Grundbetrag Fachärztinnen und Fachärzte
  • Grundbetrag "Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG)"
  • Grundbetrag genetisches Labor

Die Grundbeträge werden getrennt voneinander fortentwickelt und mit der aktuellen Versichertenzahl multipliziert.

Liegt das tatsächliche Vergütungsvolumen für den Bereitschaftsdienst über dem hierfür gebildeten Grundbetrag, so wird der Differenzbetrag anteilig aus dem haus- und fachärztlichen Grundbetrag finanziert.

Wenn sich im Grundbetrag Labor eine Vergütungsquote für Laborleistungen auf Muster 10 und den Wirtschaftlichkeitsbonus unter 89 Prozent ergibt, wird die Quote mit finanziellen Mitteln, die zu rund 90 Prozent aus dem fachärztlichen und zu 10 Prozent aus dem hausärztlichen Grundbetrag bereitgestellt werden, gestützt.

Im Grundbetrag PFG entspricht der Grundbetrag gemäß den KBV-Vorgaben immer auch dem tatsächlichen Vergütungsvolumen, sodass hier keine Nachschusspflicht besteht. In Konsequenz ist der Punktwert für diese Leistung in Abhängigkeit der abgerechneten Punktzahlen schwankend.

Gleiches gilt für den Grundbetrag genetisches Labor. Allerdings ist hier durch den Honorarverteilungsmaßstab eine Mindestpunktwert in Höhe von 80 Prozent des Orientierungswertes garantiert.

2 | Bildung von Honorarfonds

Nach der Trennung in die Grundbeträge erfolgt die Honorarverteilung für Hausärztinnen und Hausärzte sowie Fachärztinnen und Fachärzte zwar spiegelbildlich, aber völlig getrennt voneinander. Zunächst werden in beiden Versorgungsbereichen folgende Positionen vorweg abgezogen:

  • Vorwegabzug "Rückstellungen und Förderbeträge"
  • Vorwegabzug "Versorgungsbereichsspezifischer FKZ"
  • Vorwegabzug "Vorwegleistungen"
  • Vorwegabzug "Ausgleich von Fehlbeträgen anderer Grundbeträge"

Nach den Vorwegabzügen wird der verbleibende Geldbetrag eines jeden Versorgungsbereichs – unter Berücksichtigung einer Honorarklammer – auf die einzelnen Fachgruppen verteilt.

Im hausärztlichen Bereich gibt es zwei Honorarfonds: für Algemeinärztinnen und Allgemeinärzte und hausärztliche Internistinnen und Internisten sowie für Kinderärztinnen und Kinderärzte. Im fachärztlichen Bereich sind es insgesamt 14 Fachgruppenhonorarfonds. Die weitere Verteilung erfolgt ausschließlich innerhalb des jeweiligen Fonds. Eine Umverteilung zwischen den einzelnen Honorarfonds ist damit ausgeschlossen.

Die Honorarklammer sorgt dafür, dass sich das Honorar jeder Fachgruppe zunächst um maximal fünf Prozent gegenüber dem Vorjahresquartal verändert. Erst im Anschluss werden die Honorarzuwächse und Rückstellungen verteilt, sodass insgesamt auch Zuwächse von mehr als fünf Prozent möglich sind. Durch die Honorarklammer wird somit die Umverteilung zwischen den Fachgruppen eines Versorgungsbereiches begrenzt.

3 | Vergütung innerhalb der fachgruppenspezifischen Honorarfonds

Aus den Honorarfonds der einzelnen Honorarfachgruppen werden nun Leistungen vorweg vergütet. Im Honorarverteilungsmaßstab der KV RLP, der von der Vertreterversammlung beschlossen wird, ist geregelt, welche Leistungen mit welchem Punktwert vorab vergütet werden und welche Leistungen einer Mengenbegrenzung unterliegen. Hierzu gibt es keine Vorgaben auf Bundesebene. Der Umfang der Vorwegleistungen kann von Fachgruppe zu Fachgruppe unterschiedlich ausfallen. Die Vorwegleistungen sind im Honorarverteilungsmaßstab festgelegt.

Vergütung der Leistungen mit Mengenbegrenzung

Nach der Vergütung der Vorwegleistungen aus den Honorarfonds wird der verbleibende Geldbetrag zur Berechnung der Punktwerte für die budgetierten Leistungen im Verhältnis 98 Prozent zu zwei Prozent aufgeteilt. Den 98 Prozent werden die abgerechneten Punktzahlen gegenübergestellt, die alle Ärztinnen und Ärzte der entsprechenden Fachgruppe innerhalb ihres Budgets (PZ Vorjahr) angefordert haben. Daraus ergibt sich ein Punktwert für die abgerechneten Leistungen innerhalb einer Fachgruppe.

Analog wird mit den zwei Prozent und den Leistungen, die alle Ärztinnen und Ärzte der Fachgruppe oberhalb ihres Budgets (PZ Zuwachs) angefordert haben, ein Punktwert für diese Leistungen berechnet.

Eine Ausnahme bilden die Fachgruppen der Auftragsärztinnen und Auftragsärzte und der Ermächtigten, für die keine individuelle Budgetierung durchgeführt und somit auch nur ein Punktwert für alle Leistungen errechnet wird.

Bei den Punktwerten ist neben der im HVM festgesetzten Mindesthöhe stets eine Reihenfolge einzuhalten. Der Punktwert für die Leistungen über das Budget hinaus darf den Punktwert der Leistungen innerhalb des Budgets nicht überschreiten. Ansonsten wird ein Mischpunktwert für die beiden Bereiche gebildet. Außerdem darf der Punktwert für die Vorwegleistungen nicht niedriger sein als der Punktwert für die Leistungen mit Mengenbegrenzung. Auch hier wird gegebenenfalls ein Mischpunktwert gebildet.

Im Ergebnis gibt es für jedes Quartal und für jede Fachgruppe einen Punktwert für die Leistungen bis zur Budgetgrenze und einen niedrigeren Punktwert für die Leistungen oberhalb der Budgetgrenze.

Bildung von Budgets auf Praxisebene

Das Budget einer Praxis für die der Mengenbegrenzung unterliegenden Leistungen ergibt sich aus dem anerkannten Punktzahlvolumen der Praxis im Vorjahresquartal.

Unter die Mengenbegrenzung einer Praxis fällt die Gesamtpunktzahl abzüglich der extrabudgetären Leistungen und der Vorwegleistungen. Dieses Budget wird auch PZ Vorjahr genannt und ist in Punkten festgelegt. Die im aktuellen Quartal erbrachten Leistungen oberhalb der Budgetgrenze bei Leistungssteigerung der Praxis werden im entsprechenden Quartal des Folgejahres bei der Höhe des Budgets (PZ Vorjahr) berücksichtigt.

Für eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gilt: Dieses Budget wird immer bezogen auf die Praxis ermittelt, nicht auf die einzelne Ärztin oder den einzelnen Arzt. Somit können innerhalb der BAG die Leistungen untereinander verrechnet werden, das heißt, Mehrarbeit von Ärztin A oder Arzt A kann durch einen geringeren Leistungsumfang von Ärztin B oder Arzt B ausgeglichen werden. In einer BAG mit mehreren Fachgruppen – fachübergreifende BAG – werden die Leistungen der einzelnen Ärztinnen und Ärzte innerhalb der BAG mit den Punktwerten der jeweiligen Fachgruppe unterschiedlich vergütet.

Für neu niedergelassene Ärztinnen und Ärzte gilt: Ist eine Ärztin oder ein Arzt noch keine vier Jahre niedergelassen, so gilt er gemäß HVM als Neugründerin oder Neugründer. Dies bedeutet, dass in diesem Zeitraum die Mengenbegrenzung ausgesetzt wird, solange er den Durchschnitt seiner Arztgruppe noch nicht erreicht hat. Diese Neugründerregelung gilt aber nur für Einzelpraxen uneingeschränkt.

In einigen Fällen ist der Vergleich einer Praxis mit der Punktzahl im Vorjahresquartal problematisch. Im HVM ist in der Anlage 2 unter Punkt 3 geregelt, unter welchen Voraussetzungen eine Anhebung des Budgets oder gar ein vollständiges Aussetzen der Mengenbegrenzung auf Antrag durch die Praxis möglich ist. Hierzu zählen unter anderem eine längere Erkrankung mit entsprechend geringerem Leistungsumfang im Vorjahresquartal, die Übernahme von Patientinnen und Patienten einer Kollegin oder eines Kollegen, der die Tätigkeit beendet hat, neue Qualifikationen oder der Umzug der Praxis.

Regelung zur übermäßigen Ausdehnung

Die Regelung zur übermäßigen Ausdehnung bezieht sich auf alle im Honorarfonds vergüteten Leistungen und somit auch auf die Grund- und Versichertenpauschale, Besuche sowie bei den Hausärztinnen und Hausärzten auch die Gesprächsleistung, Chronikerpauschale, Vorhaltepauschale und Geriatrieziffern. Für diese Leistungen wird für jede Arztgruppe ein Durchschnitt ermittelt. Es erfolgt eine Abstaffelung aufgrund übermäßiger Ausdehnung bei Überschreitung der durchschnittlichen Punktzahl je Ärztin oder Arzt einer Arztgruppe um mehr als 100 Prozent.

Rechnet somit eine Praxis unter Berücksichtigung der Zahl der Ärztinnen und Ärzte in der Praxis pro Ärztin oder Arzt im Schnitt mehr als den doppelten Durchschnitt der Arztgruppe ab, so erfolgt eine Abstaffelung der darüber hinausgehenden Leistungen um 50 Prozent. Bei Planungsbereichen mit einem Versorgungsgrad unter 100 Prozent finden diese Regelungen keine Anwendung.

Materialien

Glossar

Unser Glossar liefert Ihnen Erklärungen verschiedener Begriffe aus dem Honorarbereich.

zurück zu Honorarbericht 2019
KV RLP Isaac-Fulda-Allee 14 55124 Mainz Telefon 06131 326-326 Fax 06131 326-327 E-Mail service@kv-rlp.de
21. September 2020