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Honorarbericht 2019 | 2 | Gesamtvergütung

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen jährlich eine sogenannte Gesamtvergütung an die KV RLP für die Versorgung ihrer Versicherten. Diese setzt sich dabei aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (mGV) und der extrabudgetären Gesamtvergütung (EGV) zusammen.

Außerdem können zur Förderung besonderer Versorgungsformen zwischen einzelnen Krankenkassen und einzelnen Ärztinnen und Ärzten oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Fachgruppen oder der KV freiwillige bilaterale Verträge vereinbart werden, sogenannte Selektivverträge.

Die aus Selektivverträgen resultierende Vergütung kann als weitere Form extrabudgetärer Vergütung angesehen werden, die jedoch nicht mehr Teil des Kollektivvertrages und der Gesamtvergütung ist.

Im Jahr 2018 belief sich die Gesamtvergütung aller Krankenkassen an die KV RLP auf rund 1,86 Milliarden Euro.

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

Die KV RLP erhält – wie alle anderen KVen – von jeder Krankenkasse einen für das Kalenderjahr im Voraus vereinbarten Pauschalbetrag je Versichertem als morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Jede Krankenkasse zahlt diesen Pauschalbetrag an die KV, in welcher der Versicherte seinen Wohnort hat ("Wohnortprinzip"). Für Versicherte, die eine Ärztin oder einen Arzt oder eine Psychotherapeutin oder einen Psychotherapeuten in einem anderen KV‑Bereich aufsuchen, ist ein Finanzausgleich zwischen den KVen erforderlich, der sogenannte Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ).

Die KV-grenzüberschreitende Behandlung ist gar nicht so selten. So entfallen rund zehn Prozent der Leistungen an rheinland-pfälzischen Versicherten auf Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die in einem anderen KV-Bezirk tätig sind. Das sind meist die angrenzenden Bundesländer Baden‑Württemberg, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Saarland. Umgekehrt ist die Zahl von Versicherten aus anderen Bundesländern, die eine Ärztin oder einen Arzt oder eine Psychotherapeutin oder einen Psychotherapeuten in Rheinland‑Pfalz aufsuchen, niedriger.

Im Jahr 2018 zahlte die KV RLP im Saldo fast 50 Millionen Euro an andere KVen. Diese Zahlungen an andere KVen im Rahmen des FKZ stehen für die Honorarverteilung in Rheinland‑Pfalz nicht zur Verfügung. Wie die Ergebnisse des FKZ in die Honorarverteilung einfließen, ist in Kapitel 4 näher beschrieben.

Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung wird aus einer Mengen- und aus einer Preiskomponente gebildet. Für die Menge wird der Behandlungsumfang der Versicherten herangezogen. Dieser wurde erstmals im Jahr 2009 festgelegt und wird nun Jahr für Jahr anhand der Morbiditäts- und Demografiedaten weiterentwickelt. Für die Preiskomponente gibt es den regionalen Punktwert in Euro, den die KV RLP jährlich mit den Krankenkassen verhandelt. Basis dafür ist der Orientierungswert, der auf Bundesebene festgelegt wird. Auch hier wurde erstmals für 2009 ein Ausgangswert festgelegt, der jährlich weiterentwickelt wird.

Kodierung und Demografie

Zur Berechnung der mGV veröffentlicht der Bewertungsausschuss jährlich die festgestellten Veränderungsraten der Morbidität (ICD‑Kodierung) und der demografischen Kriterien (Alter und Geschlecht) sowie den Orientierungswert. Diese haben einen Empfehlungscharakter und bilden daher nur die Grundlage der Verhandlungen auf der Landesebene, in denen unter anderem über die Gewichtung der beiden Veränderungsraten verhandelt wird.

Da in Rheinland-Pfalz keine Besonderheiten in der Kosten- und Versorgungsstruktur geltend gemacht werden konnten, wurde der Orientierungswert bisher immer als regionaler Punktwert für Rheinland-Pfalz vereinbart.

An dieser Stelle ist daher die elementare Bedeutung einer hohen Kodierqualität der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten hervorzuheben, da die Qualität der Diagnoseverschlüsselung direkten Einfluss auf die zukünftige Fortentwicklung der mGV und somit auf die Höhe zukünftiger Honorarsteigerungen hat.

Gut zu wissen: Aufgrund der steigenden Kodierqualität der rheinland-pfälzischen Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten konnte die KV RLP in den Honorarverhandlungen mit den Krankenkassen für 2018 abermals einen erhöhten Behandlungsbedarf aufgrund einer erhöhten Krankheitslast nachweisen. Die Veränderungsrate der Morbidität für Rheinland-Pfalz lag bei 1,0427 Prozent.

Honorarvereinbarung

Die KV RLP einigte sich mit den Landesverbänden der Krankenkassen in den jährlichen Honorarverhandlungen auf die Honorarvereinbarung 2018 mit folgenden Punkten:

  • Erhöhung des bundeseinheitlichen Orientierungswertes und damit des regionalen Punktwertes um 1,18 Prozent (von 10,53 auf 10,6543 Cent): Die Anhebung des Punktwertes um 1,18 Prozent bedeutet eine entsprechende Erhöhung der mGV sowie eine höhere Vergütung je Leistung der antragspflichtigen Psychotherapie, der Prävention sowie der ambulanten und belegärztlichen Operationen und aller übrigen extrabudgetären in Punkten bewerteten Leistungen.

  • Steigerung der mGV um 0,64 Prozent aufgrund der gewichteten Veränderungsrate aus Morbiditäts- und Demografiefaktor. Der gewichtete Durchschnittswert von 0,64 Prozent für die Veränderung des Behandlungsbedarfs 2018 bedeutet, dass eine tatsächliche Leistungszunahme im Jahr 2018 um 0,7383 Prozent gegenfinanziert ist. Fällt sie jedoch höher aus, führt dies nicht zu höheren Zahlungen der Krankenkassen. Die Kodierqualität der Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in Rheinland-Pfalz hat weiterhin einen wesentlichen Einfluss auf die dokumentierte Morbiditätsrate und damit auf die zukünftige Veränderung der Gesamtvergütung.

  • Fortführung sämtlicher bisher vereinbarter extrabudgetärer Leistungen, damit auch Fortführung der seit 2014 ausgedeckelten ergänzenden Leistungen des AOP-Vertrages nach Paragraf 115b SGB V.

  • Überführung der GOP 03060 bis 03065 EBM (Förderzuschläge und Besuche der NäPa) von der extrabudgetären in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (mGV) sowie eine damit verbundene Erhöhung des hausärztlichen Grundbetrags um rund 1,4 Millionen Euro je Quartal

  • 6,5 Millionen Euro zur Förderung des Ausbaus und Erhalts der von niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten geschaffenen Strukturen für das ambulante Operieren, der Besuche nichtärztlicher Praxisassistentinnen und Praxisassistenten und der Strukturen im organisierten Bereitschaftsdienst. Im Kapitel 5 ist dargestellt, nach welcher Regelung die so ermittelte mGV von rund 1,3 Milliarden Euro im Rahmen der Honorarverteilung an die Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ausgeschüttet wird.

Die Honorarvereinbarung finden Sie hier:

Honorarvereinbarung

Extrabudgetäre Gesamtvergütung

Während die Krankenkassen für die mGV, unabhängig von der erbrachten Leistungsmenge der Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, nur eine begrenzte Geldmenge zahlen, richtet sich die Zahlung der Krankenkassen für die extrabudgetären Leistungen nach dem, was die Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in ihren Praxen tatsächlich leisten. Bei Leistungen der EGV sind den Ärztinnen und Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten somit ein fester Punktwert und damit eine feste Vergütung je Leistung garantiert.

Zu den wichtigsten extrabudgetären EBM‑Leistungen zählen in Rheinland‑Pfalz:

  • ambulante Operationen sowie kurative Koloskopie

  • antragspflichtige Psychotherapie sowie probatorische Sitzungen von Fachgruppen gemäß § 87 b Abs. 2 Satz 3 SGB V (ab dem Jahr 2013)

  • belegärztliche Leistungen gemäß Kapitel 36 EBM

  • Dialyse‑Sachkosten

  • Präventionsleistungen (Krebsfrüherkennung inklusive Hautkrebsscreening, Mutterschaftsvorsorge, Gesundheitsuntersuchung sowie präventive Koloskopie)

  • Strahlentherapie einschließlich Sachkosten

  • Substitutionsbehandlung

Darüber hinaus werden die ausgedeckelten Leistungen des Vertrages nach § 115 b SGB V (AOP-Vertrag) in Rheinland‑Pfalz weiter als zusätzliche extrabudgetäre Leistungen vergütet. Extrabudgetäre Leistungen werden mit dem regionalen Punktwert in Höhe des bundesweit einheitlichen Orientierungswertes beziehungsweise bei Kostenerstattungen mit fixen Preisen in Euro vergütet. Die Krankenkassen in Rheinland‑Pfalz waren im Gegensatz zu anderen Bundesländern bislang nicht bereit, Zuschläge auf den Orientierungswert zur Förderung einzelner Leistungen zu zahlen. Die Methadonsubstitution bildet die einzige Ausnahme.

Extrabudgetäre Leistungen außerhalb des EBM (Sondervereinbarungen)

Weitere ebenfalls extrabudgetäre Leistungen sind in Sondervereinbarungen auf Bundes- und Landesebene definiert. Hierbei handelt es sich nicht um EBM-, sondern um darüber hinausgehende Leistungen. Zu den wichtigsten Sondervereinbarungen in Rheinland‑Pfalz zählen:

  • Onkologie‑Vereinbarung auf Bundes- und Landesebene: besondere Behandlung von Onkologie-Patientinnen und Onkologie-Patienten durch onkologisch qualifizierte Ärztinnen und Ärzte

  • Sozialpsychiatrie‑Vereinbarung auf Bundes- und Landesebene: besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen durch qualifizierte Ärztinnen und Ärzte

  • Schutzimpfungsvereinbarungen auf Landesebene

  • Wegepauschalen bei Hausbesuchen auf Landesebene

Besondere Versorgungsformen

Um mehr Flexibilität in die Versorgung zu bringen, die starren Grenzen zwischen ambulant und stationär zu überwinden und den Wettbewerb der Krankenkassen zu fördern, können diese Einzelverträge mit der KV, einzelnen Ärztinnen und Ärzten, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Ärzte- oder Psychotherapeutenvereinigungen schließen. In diesen besonderen Versorgungsformen, auch Selektivverträge genannt, kann von der Versorgungssystematik im Kollektivvertrag abgewichen werden. Die wesentlichen Selektivvertragsformen sind:

  • hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V

  • strukturierte Behandlungsprogramme nach §§ 137f, 137g SGB V

  • besondere Versorgung nach § 140a SGB V

Die KV RLP hat Selektivverträge auf Basis der genannten Rechtsgrundlagen geschlossen. Grundsätzlich darf sie jedoch nur dann Selektivverträge schließen, wenn sie hierfür von dem Gesetzgeber auch ermächtigt ist. Verträge, die bis Juli 2015 und nach den Altregelungen §§ 73a und 73c SGB geschlossen wurden, gelten fort.

Nach § 140a SGB V ist eine KV als möglicher Vertragspartner von Verträgen im Rahmen der Besonderen Versorgung vorgesehen. Dies umfasst zum einen besondere ambulante Versorgungsaufträge, aber auch Verträge über eine integrierte Versorgung. Somit kommt die KV RLP inzwischen bei allen Selektivvertragstypen als Vertragspartner in Betracht.

Wenn Selektivverträge Leistungen aus dem Kollektivvertrag beziehungsweise dem EBM abbilden, muss die KV RLP die mGV, die sie von der betreffenden Krankenkasse erhält, um den entsprechenden Leistungs- beziehungsweise Geldanteil bereinigen.

Die Problematik rund um die Bereinigung hat dazu geführt, dass bislang in Rheinland-Pfalz noch vorwiegend sogenannte "Add‑on‑Verträge" abgeschlossen wurden. Mit diesen Verträgen werden zusätzliche Leistungen über die EBM‑Leistungen hinaus vereinbart, die dann von den Krankenkassen auch extrabudgetär vergütet werden. Das entsprechende Honorar braucht daher im Kollektivvertrag nicht abgezogen zu werden. Es ist also keine Bereinigung der Gesamtvergütung erforderlich. Das erklärte Ziel der KV RLP ist es, Leistungen, die sich im Bereich der Selektivverträge als sinnvoll erweisen, mittelfristig in die Kollektivversorgung einzubeziehen und damit allen Versicherten aller Krankenkassen zugänglich zu machen.

Bereits seit vielen Jahren haben sich Verträge über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten nach §§ 137f, 137g SGB V etabliert, die ebenfalls als "Add-on-Verträge" geschlossen wurden. Diese Verträge werden auch als Disease‑Management‑Programme (DMP) bezeichnet und haben das Ziel, Folgekrankheiten chronischer Krankheiten wie Koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Diabetes mellitus Typ 1 und 2 durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung zu verhindern. In Rheinland‑Pfalz besteht die Besonderheit, dass fast alle Krankenkassen Verträge zu den DMP mit der KV RLP geschlossen haben; lediglich die AOK Rheinland‑Pfalz/Saarland hat die DMP‑Verträge nicht mit der KV RLP, sondern mit einzelnen Vertragsärzten abgeschlossen.

Eine Übersicht über alle Verträge, die die KV RLP für ihre Mitglieder geschlossen hat, finden Sie hier:

Verträge

Materialien

Glossar

Unser Glossar liefert Ihnen Erklärungen verschiedener Begriffe aus dem Honorarbereich.

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05. April 2020