Wirtschaftlichkeit

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots ist eine der wichtigsten Pflichten in der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Arzt und Psychotherapeut müssen ihr Behandlungs- und Verordnungsverhalten sehr genau abwägen.

Disposition der Finanzmittel
Im Gesundheitswesen sind die finanziellen Mittel begrenzt. Im Sinne der Wirtschaftlichkeit soll mit dieser knappen Ressource die beste medizinische Versorgung gewährleistet werden. Innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung nehmen Vertragsarzt und Vertragspsychotherapeut daher eine wichtige Schlüsselposition in der Disposition der Finanzmittel ein.

Gegenüber seinen Patienten hat dieser die Verpflichtung, alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen, die nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft zur Heilung oder Linderung einer Krankheit erforderlich sind. Darüber hinaus verpflichtet ihn der Gesetzgeber, dabei die geringstmöglichen Kosten zu Lasten der Krankenkassen zu veranlassen.

Wirtschaftlichkeitsgebot
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist damit die Verpflichtung jedes an der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Arztes und Psychotherapeuten, nur solche Leistungen zu erbringen, zu verordnen oder zu veranlassen, die zur Heilung oder Linderung ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sind.

Wirtschaftlich heißt auch, dass zwischen mehreren medizinisch gleichwertigen Leistungen die insgesamt kostengünstigere zu wählen ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot stellt den Versuch dar, das ökonomische Prinzip der Betriebswirtschaft auf die gesetzliche Krankenversicherung zu übertragen.

Wirtschaftlichkeitsprüfung
Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden Ärzte und Psychotherapeuten aufgrund ihrer Abrechnung rückwirkend daraufhin beurteilt, ob ihre Leistungen und Verordnungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen haben.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Durch ihn kommt der KV RLP gemeinsam mit den Krankenkassen für Rheinland-Pfalz die Aufgabe zu, Gewähr für die Berücksichtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu tragen. Zu diesem Zweck haben die KV RLP und die Landesverbände der Krankenkassen für Rheinland-Pfalz eine Prüfvereinbarung geschlossen, die das Prüfverfahren regelt.

Hiernach können Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot quartals- oder jahresweise überprüft werden. Die Prüfungen erfolgen auf Basis von auffälligen Abrechnungs- und Verordnungsdaten und werden von Amtswegen oder auch auf Antrag durchgeführt.

Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss
KV RLP und Krankenkassen bilden eine gemeinsame Prüfbehörde. Im Prüfverfahren wird in erster Instanz die Prüfungsstelle tätig. Sie geht möglichen Verstößen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach. Ihre Aufgabe ist es, die vorliegenden Fälle zu untersuchen und den betroffenen Arzt oder Psychotherapeuten um Stellungnahme zu bitten. Anhand der vorliegenden Unterlagen entscheidet sie, ob die vertragsärztliche Tätigkeit dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht oder aber dagegen verstößt.

Gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle kann der Arzt oder Psychotherapeut Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen. Dieser rollt das Verfahren dann in zweiter Instanz wieder auf. Er untersucht den Fall erneut und trifft seine Entscheidung. Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss nehmen ihre Aufgaben weisungsungebunden wahr.

Noch bis 2007 war der Prüfungsausschuss im Rahmen des Prüfverfahrens tätig. Mit der Einführung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung – kurz GKV-WSG – wurde der Ausschuss zugunsten einer strafferen Organisation abgeschafft.

Service
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