Formulare & Anträge
Auf dieser Seite finden Sie - alphabetisch nach Themen sortiert - alle Formulare und Anträge der KV RLP, die aktuell zum Herunterladen bereitstehen. Die Formulare aus den Verträgen der KV RLP mit den Krankenkassen stehen unter dem Menüpunkt "Info-Center / Verträge" auf der jeweiligen Vertragsseite zum Herunterladen bereit.
Formularbestellung
Senden Sie uns den ausgefüllten Bestellschein für Formulare per Fax zu, wenn Sie Mustervordrucke und weitere Bestellmaterialien bei uns anfordern möchten.
- Bestellschein Formularepdf, 91 kB
Abrechnung
- Vorlage Fristverlängerungpdf, 35 kB
- Sammelerklärung Abrechnung 4. Quartal/2011pdf, 1 MB
- Sammelerklärung Abrechnung Krankenhaus Notfallambulanzen / Breitschaftsdienstzentralen 4. Quartal/2011pdf, 1 MB
- Sammelerklärung Abrechnung 3. Quartal/2011pdf, 1 MB
- Sammelerklärung Abrechnung Krankenhaus Notfallambulanzen / Breitschaftsdienstzentralen 3. Quartal/2011pdf, 1 MB
- Patienteninfo Kostenerstattungpdf, 25 kB
- Antrag Blankoformularbedruckungpdf, 31 kB
Arztfinder
Asthma bronchiale/COPD (DMP)
- Teilnahmeerklärung Arzt Vertrag DMP Asthma bronchiale / COPDpdf, 39 kB
- Ergänzungserklärung angestellter Arzt Vertrag DMP Asthma bronchiale / DMPpdf, 40 kB
- Teilnahmeerklärung Kinderarzt Vertrag DMP Asthma bronchiale / COPDpdf, 39 kB
- Teilnahmeerklärung angestellter Kinderarzt Vertrag DMP Asthma bronchiale / COPDpdf, 39 kB
- Antrag Schulungsberechtigung Asthma-COPDpdf, 25 kB
- Antrag Schulungsberechtigung Asthma-COPD angestellter Arztpdf, 25 kB
- Notfallplan Selbstmanagement Asthma (Medikamentenplan)doc, 331 kB
- Notfallplan Selbstmanagement Asthma (Kinder) (Medikamentenplan)doc, 334 kB
- Notfallplan Selbstmanagement COPD (Medikamentenplan)doc, 336 kB
Ausweise
Badearzt / Kurarzt
- Antrag auf Anerkennung der Abrechnung von verhaltenspräventiven Maßnahmenpdf, 257 kB
- Antrag auf Beteiligung nach dem Badearztvertrag mit der Postbeamtenkrankenkassepdf, 106 kB
- Antrag auf Beteiligung nach dem Kurarztvertrag mit den Ersatzkassenpdf, 107 kB
- Antrag auf Beteiligung nach dem Kurarztvertrag mit den Primär-Kassenpdf, 107 kB
Belegarzt
- Antrag Anerkennung Belegarztpdf, 145 kB
Brustkrebs (DMP)
Diabetes mellitus Typ 1 (DMP)
- Teilnahmeerklärung Arzt Vertrag Diabetes mellitus Typ 1pdf, 44 kB
- Ergänzungserklärung angestellter Arzt Vertrag Diabetes mellitus Typ 1pdf, 43 kB
- Augenärztlicher Untersuchungsbogen Vertrag Diabetes mellitus Typ 1pdf, 45 kB
- Telefaxmitteilung für Schulung und Hilfsmittel Vertrag Diabetes mellitus Typ 1pdf, 29 kB
Diabetes mellitus Typ 2 (DMP)
- Augenärztlicher Untersuchungsbogen Vertrag Diabetes mellitus Typ 2pdf, 47 kB
- Telefaxmitteilung für Schulung und Hilfsmittel Vertrag Diabetes mellitus Typ 2pdf, 29 kB
- Untersuchungsbogen Diabetisches Fußsyndrom Vertrag Diabetes mellitus Typ 2pdf, 77 kB
- Teilnahmeerklärung Arzt Vertrag Diabetes mellitus Typ 2pdf, 43 kB
- Ergänzungserklärung angestellter Arzt Vertrag Diabetes mellitus Typ 2pdf, 42 kB
eDMP (DMP)
- Teilnahmeerklärung Online-Verfahren eDMPpdf, 12 kB
Fortbildung
Früherkennungsuntersuchungen Kinder
Genehmigungspflichtige Leistungen
Akupunktur
- Antrag Akupunkturpdf, 40 kB
- Dokumentationsbogen Akupunkturpdf, 177 kB
Ambulante Operationen
- Antrag Ambulante OPpdf, 63 kB
Apheresen
- Antrag Apheresepdf, 30 kB
- Erstantrag Apheresen Patientpdf, 34 kB
- Antrag Fortführung Apheresen Patientpdf, 30 kB
Arthroskopie
- Antrag Arthroskopiepdf, 42 kB
- Dokumentationsbogen Arthroskopie (Knie)pdf, 72 kB
- Dokumentationsbogen Arthroskopie (Schulter)pdf, 72 kB
Balneophototherapie
- Antrag Balneophototherapiepdf, 39 kB
Chirotherapie
- Antrag Chirotherapiepdf, 30 kB
Computertomographie
- Antrag Computertomographiepdf, 44 kB
- Gewährleistung Computertomographiepdf, 29 kB
Diabetischer Fuß
- Antrag Behandlung diabetischer Fußpdf, 30 kB
Dialyse
- Antrag Dialysepdf, 30 kB
- Dialyse Versorgungsauftragpdf, 68 kB
- Dokumentationsbogen Hämodialysepdf, 56 kB
- Dokumentationsbogen Peritonealdialysepdf, 58 kB
Funktionsstörung Hand
Hautkrebs-Screening
- Antrag Hautkrebs-Screeningpdf, 31 kB
Histopathologie
- Antrag Histopathologiepdf, 46 kB
Herzschrittmacher
- Antrag Kontrolle Herzschrittmacherpdf, 39 kB
- Gewährleistung Herzschrittmacherpdf, 18 kB
Homöopatische Therapie
HIV / AIDS
- Antrag HIV AIDS Vereinbarungpdf, 51 kB
- Dokumentationsbogen HIV / AIDSpdf, 30 kB
Interventionelle Radiologie
- Antrag Interventionelle Radiologiepdf, 84 kB
Invasive Kardiologie
- Antrag Invasive Kardiologiepdf, 73 kB
Langzeit-EKG
- Antrag Langzeit-EKGpdf, 32 kB
- Gewährleistung Langzeit-EKGpdf, 24 kB
Kernspintomographie
- Antrag Kernspintomographiepdf, 40 kB
- Gewährleistung Kernspintomographiepdf, 33 kB
Knochendichtemessung
- Antrag Knochendichtemessungpdf, 38 kB
- Gewährleistung Knochendichtemessungpdf, 26 kB
Koloskopie
- Antrag Koloskopiepdf, 70 kB
- Antrag Koloskopie Kinderchirurgiepdf, 35 kB
künstliche Befruchtung
- Antrag künstliche Befruchtungpdf, 60 kB
Laborleistungen
- Antrag Laborleistungenpdf, 40 kB
Mammographie
- Antrag Mammographiepdf, 37 kB
- Gewährleistung Mammographiepdf, 56 kB
- Gewährleistung Mammographie-Screeningpdf, 40 kB
MR
- MR-Angiographiepdf, 36 kB
- Gewährleistung MR-Angiographiepdf, 25 kB
- Antrag MR-Mammapdf, 38 kB
Neugeborenen-Screening
Nuklearmedizin
- Antrag Nuklearmedizinpdf, 41 kB
- Gewährleistung Nuklearmedizinpdf, 28 kB
Onkologie
- Antrag Onkologiepdf, 62 kB
- Antrag Onkologische Nachsorgepdf, 28 kB
- Dokumentationsbogen Onkologiepdf, 71 kB
- Dokumentationsbogen Palliativmedizinisches Basisassessment (gemäß Onkologie-Vereinbarung)pdf, 206 kB
Behandlung Opiatabhängiger
- Antrag Behandlung Opiatabhängigepdf, 37 kB
- Antrag Behandlung Opiatabhängige - Konsiliarius-Regelungpdf, 30 kB
- Formular Substitution Therapiekonzept/Dokumentationpdf, 68 kB
- Befundbericht (Konsiliarius-Regelung)pdf, 51 kB
- Konsiliarius-Regelung in der Substitutionsbehandlungpdf, 93 kB
- QS Subtitionsbehandlungpdf, 30 kB
- Einverständniserklärung zur Datenübermittlung bei Behandlungsbeginnpdf, 62 kB
- Einverständniserklärung zur Datenübermittlung bei Abschluss der Behandlungsvereinbarungpdf, 67 kB
- Anzeige über den Beginn der substitutionsgestützten Behandlungpdf, 36 kB
- Anzeige über das Ende der substitutionsgestützten Behandlungpdf, 33 kB
- Behandlungsvereinbarungpdf, 28 kB
- Bescheinigung Suchtberatungsstellepdf, 31 kB
- Abstimmung über die Substitutionsbehandlung (Konsiliarius-Regelung)pdf, 22 kB
- Dokumentationsbogen Substitutionpdf, 50 kB
- Dokumentationsbogen Substitutionsbehandlung (Konsiliarius-Regelung)pdf, 58 kB
Otoakustik
- Antrag Otoakustikpdf, 33 kB
- Gewährleistung Otoakustikpdf, 23 kB
Photodynamische Therapie
- Antrag photodynamische Therapiepdf, 66 kB
- Erklärung Photodynamische Therapiepdf, 20 kB
Phototherapeutische Keratektomie
- Antrag Phototherapeutische Keratektomiepdf, 69 kB
Polygraphie
- Antrag Polygraphiepdf, 34 kB
- Gewährleistung Polygraphiepdf, 18 kB
Polysomnographie
- Antrag Polysomnographiepdf, 41 kB
- Gewährleistung Polysomnographiepdf, 19 kB
Psychosomatische Grundversorgung
- Antrag Psychosomatische Grundversorgungpdf, 38 kB
Psychotherapie
- Antrag Psychotherapie (Arzt)pdf, 47 kB
- Antrag Psychotherapie (Psychotherapeut)pdf, 47 kB
- Antrag Psychotherapiebegründungpdf, 38 kB
Radiologie
- Antrag Radiologiepdf, 69 kB
- Gewährleistung Radiologiepdf, 46 kB
- Gewährleistung Hersteller Radiologiepdf, 41 kB
Reha
- Antrag Rehapdf, 42 kB
Schmerztherapie
- Antrag Schmerztherapiepdf, 76 kB
- Antrag Anerkennung Schmerztherapeutische Einrichtungpdf, 62 kB
Sonographie
- Antrag Sonographiepdf, 52 kB
- Dokumentationsbogen Sonographie Säuglingshüftepdf, 718 kB
- Gewährleistung Sonographiepdf, 41 kB
Sozialpsychiatrie
- Antrag Sozialpsychiatriepdf, 42 kB
Soziotherapie
- Antrag Soziotherapiepdf, 36 kB
Stoßwellenlithotripsie
- Antrag Stoßwellenlithotripsiepdf, 33 kB
Strahlentherapie
- Antrag Strahlentherapiepdf, 41 kB
- Gewährleistung Strahlentherapiepdf, 27 kB
Schwangerschaftsabbruch
Übende suggestive Techniken
Vakuumbiopsie der Brust
- Antrag Vakuumbiopsie der Brustpdf, 33 kB
Zytologie
- Antrag Zytologiepdf, 51 kB
- Dokumentationsbogen Zytologiepdf, 63 kB
Koronare Herzkrankheit (DMP)
Qualitätsmanagement
- Anmeldebedingungen KV RLP QM-Seminarepdf, 29 kB
- Fragebogen Einführungs- / Entwicklungsstand QMpdf, 69 kB
- Selbstbewertungsbogen QMpdf, 84 kB
Qualitätszirkel
- Antrag Qualitätszirkelpdf, 37 kB
- Antrag Anerkennung eines Zweitmoderatorspdf, 35 kB
- Anwesenheitsliste Qualitätszirkelpdf, 308 kB
- Evaluationsbogen Qualitätszirkelpdf, 35 kB
- Infoblatt Qualitätszirkel-Sitzungpdf, 53 kB
- Musterprotokoll Qualitätszirkel-Sitzungpdf, 36 kB
Registereintrag
- Antrag Registereintrag (Ärzte)pdf, 170 kB
- Antrag Registereintrag (Psychotherapeuten)pdf, 165 kB
Vertretung
- Formular Verhinderung der Praxisausübungpdf, 115 kB
- Formular Listeneintrag Praxisvertretungpdf, 127 kB
Weiterbildung
Zulassung
- Antrag Berufsausübungsgemeinschaftpdf, 118 kB
- Antrag Beschäftigung angestellter Arzt (mit Leistungsbeschränkung)pdf, 347 kB
- Antrag Beschäftigung angestellter Arzt (ohne Leistungsbeschränkung)pdf, 289 kB
- Antrag Eintragung Wartelistepdf, 130 kB
- Antrag Erhebungsbogen für Bereitschaftsdienstärztepdf, 129 kB
- Antrag Ermächtigungpdf, 293 kB
- Antrag Job-Sharingpdf, 302 kB
- Antrag MVZpdf, 324 kB
- Antrag MVZ Beschäftigung angestellter Arztpdf, 359 kB
- Antrag Zulassungpdf, 304 kB
- Antrag Zweigpraxispdf, 287 kB
- Antrag Zweigpraxis Ermächtigungpdf, 288 kB
- Erklärung Tätigkeit in Praxisgemeinschaftpdf, 102 kB
- Erklärung Zulassungsverzicht & Antrag auf Ausschreibung (Ärzte)pdf, 125 kB
- Erklärung Zulassungsverzicht & Antrag auf Ausschreibung (Psychotherapeuten)pdf, 125 kB
Service
Sie haben Fragen oder Anregungen? Wir sind gerne für Sie da.
Kontakt
Service-Center der KV RLP
Telefon 0 61 31 / 3 26-326
Fax 0 61 31 / 3 26-327
E-Mail
KV RLP | Isaac-Fulda-Allee 14, 55124 Mainz | Telefon 0 61 31 / 326-326
Fax 0 61 31 / 326-327 | E-Mail service@kv-rlp.de